作者: 龚艳君(北京大学第一医院)
被诊断为血脂异常者，如果合并糖尿病，调脂治疗是否受到血糖的影响，有何需要注意的几点？
一、调脂目标怎么定？
糖尿病患者的血脂异常通常表现为甘油三酯升高，“好”胆固醇 HDL-C（即高密度脂蛋白胆固醇）降低，“坏”胆固醇 LDL-C（即低密度脂蛋白胆固醇）可以升高或正常[1]。
调脂治疗可以明显降低糖尿病患者发生心肌梗死等心血管事件的风险[2]，所以，调脂治疗也是糖尿病患者治疗策略中不可或缺的一部分。
那么，伴有糖尿病时，调脂目标是不是降到跟化验单上的范围一致就可以了？
实际上，多数糖尿病患者的 LDL-C 需要降得更低。医生通常根据未来数年患心脑血管疾病的风险来决定。
≥40 岁的糖尿病患者被视为高危人群，未来发生心脑血管疾病的风险不小于 10%，建议的 LDL-C 控制目标是＜2.6mmol/L，HDL-C 可以控制在 1.0mmol/L 以上[3]。
如果糖尿病患者已经患有冠心病、卒中等动脉粥样硬化性疾病，则属于“极高危”患者，LDL-C 要控制得更低，降至＜1.8mmol/L。
图片来自：站酷海洛
二、调脂策略怎么选？
无论是血脂异常还是糖尿病，除都要坚持运动外，饮食控制也是治疗的基础，是因为摄入的脂肪和热量可能对血糖和血脂造成影响。
简单而言，饮食策略就是“控制热量和脂肪、摄入均衡饮食”。
在遵照血脂异常饮食原则的基础上，糖尿病患者还可优先考虑以下低脂饮食小妙招。
避免含脂肪的切块肉类，选择家禽、鱼和瘦肉。
烹饪此类食物时，避免采用煎炸的方式，能够使用烤或水煮的方式。也可以再一次进行选择植物来源的蛋白质，例如豆类。
选择乳制品时考虑低脂奶酪、脱脂牛奶、脱脂酸奶、脱脂淡奶、酪乳等低脂乳制品。
务必在计算日常热量摄入量时考虑乳制品。
准备食物时使用低脂的烹饪喷雾。
选择低脂调味品和酱料，并注意调味品和酱料中的碳水化合物含量。
所有水果和蔬菜都是极佳的低脂食物。
请记住将水果和淀粉类蔬菜纳入每天计算的碳水化合物含量中。
多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸等健康脂肪可能有助于降低心脏病风险。
可优先考虑选择杏仁、山核桃、腰果、花生酱、ω-3 脂肪酸含量高的冷水鱼（例如鲭鱼、三文鱼和金枪鱼）及橄榄油、红花油和菜籽油。
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糖尿病患者由于 LDL-C 需要控制在较低水平，通常在饮食控制和改善生活方式的基础上需要用调脂药物。
他汀一般是首选药物，控制不达标时，医生可能建议加用胆固醇吸收抑制剂等药物。
如果甘油三酯明显升高或者“好胆固醇”HDL-C（即高密度脂蛋白胆固醇）过低，也可能联用贝特类药物。
三、有何需要注意的几点？
与一般人群一样，糖尿病患者在接受调脂治疗期间也有必要进行复查，以观察治疗效果，并有利于及时发现肝脏、肌肉等不良反应。
在首次服用调脂药物或者加用、更换药物的 6 周内，一般要复查血脂、肝功能及肌肉相关指标。
此后医生会根据血脂水平建议复查频率。
需要指出的是，长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约为 10%~12%[3][4]，这是他汀这类药物的普遍作用，与选用哪种药物无关。
在应用他汀期间，医生也会关注药物对血糖的影响，制定相应的监测方案。
由于他汀对心血管带来的总体益处远大于新增糖尿病的风险，所以，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，适合服用他汀时都应坚持服用。
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参考文献：
[1] Haffner SM,American Diabetes Association.Dyslipidemia management in adults with diabetes.Diabetes Care,2004,27 Suppl 1:S68-71.
[2] Baigent C,Keech A,Kearney PM,et al.Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins[J].Lancet,2005,366(9493):1267-1278.
[3] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)[J].中华全科医师杂志,2017,16(10):15-35.
[4] Maki KC,Ridker PM,Brown WV.An assessment by the Statin Diabetes Safety Task Force:2014 update.J Clin Lipidol.2014,8(3 Suppl):S17-29.
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